LA RUPTURE DU LCA ET SES CONSEQUENCES – FAUT-IL OPERER ?
La rupture (ou entorse grave) du ligament croisé antérieur (LCA) est un accident fréquent lors de la pratique de sports de pivot (ski) ou de pivot contact (rugby, foot, hand-ball…). Le genou peut alors devenir instable (survenue de dérobements, principalement lors des mouvements de torsion et de la pratique sportive). Le risque à plus long terme est la dégradation de l’articulation : atteinte des ménisques et usure du cartilage (arthrose du genou).
Le diagnostic de rupture du LCA est confirmé par l’examen clinique et l’IRM qui permet également de dépister une atteinte associée des ménisques et des ligaments latéraux.
Le traitement fonctionnel par rééducation est suffisant si :
- L’articulation reste stable
- La demande sportive est réduite ou limitée à des sports sans pivot (vélo)
- Le patient est sédentaire
La chirurgie, rarement réalisée en urgence, sera idéalement pratiquée après une phase de rééducation. Elle est d’autant plus indiquée que :
- Le genou reste instable malgré la rééducation
- Le patient est jeune
- Les sports pratiqués sont des sports de pivot (tennis, ski, danse) ou de pivot contact (judo, foot, rugby, hand-ball)
- Il existe une atteinte méniscale associée
Le traitement chirurgical est décidé en tenant compte de la balance bénéfice-risque et après discussion des alternatives thérapeutiques. L’objectif de la chirurgie est de restaurer la stabilité du genou et permettre la reprise des activités quotidiennes et sportives
LA CHIRURGIE
La chirurgie – ou ligamentoplastie du LCA – a pour objectif de «reconstruire » le LCA à l’aide d’une greffe de tendon. Elle est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou locorégionale, le plus souvent en ambulatoire, c’est à dire que le retour à domicile est autorisé le jour de l’intervention.
Une petite cicatrice permet de prélever la greffe tendineuse à la face interne du genou (tendons DIDT ou DT) ou à l’avant du genou (tendon rotulien ou KJ). L’opération est réalisée à l’aide d’une technique arthroscopique : 2 petites ouvertures réalisées à l’avant du genou permettent le passage d’une caméra vidéo et d’instruments spécifiques. Deux tunnels réalisés dans le fémur et le tibia au niveau des sites d’insertion du LCA permettent de positionner la greffe qui est solidement fixée à l’os à l’aide de vis ou d’agrafes. Une éventuelle lésion méniscale sera traitée dans le même temps opératoire.
LES SUITES OPERATOIRES
La reprise de la marche à l’aide de béquilles est possible dès le jour de l’opération. Un traitement antalgique, anti-inflammatoire et anticoagulant préventif est prescrit associé à la cryothérapie (poches de froid).
La persistance d’un gonflement du genou est habituelle durant les premières semaines. La rééducation est rapidement débutée. Lors des premières semaines, elle a pour objectif de rééduquer la flexion – extension et les muscles de la cuisse. Dans un deuxième temps, le travail de la proprioception permettra de rééduquer et consolider la stabilité du genou.
La reprise progressive des activités de sport sans impact ni torsion (vélo, natation) est autorisée après 8 à 12 semaines, les sports de contact et torsion (foot, judo, rugby, hand-ball) sont autorisés 6 à 8 mois après la chirurgie.
La conduite automobile est en général possible à 6 semaines, la durée de l’arrêt de travail varie de 1 à 4 mois selon la profession pratiquée.
LES COMPLICATIONS
Il s’agit d’une chirurgie peu invasive, les complications sont rares mais parfois observées, comme pour tout acte chirurgical. Les plus fréquentes sont :
L’hématome est un saignement post opératoire qui survient dans les premiers jours après l’opération. Il entraîne des douleurs et se résorbe le plus souvent spontanément. Il nécessite parfois la réalisation d’une ponction évacuatrice.
L’enraidissement du genou limite la flexion ou l’extension, il est du à la survenue d’adhérences ou de rétraction des tissus dans l’articulation. Il peut nécessiter une mobilisation du genou sous anesthésie, voire une libération chirurgicale des adhérences.
Les douleurs et gonflements sur les cicatrices régressent habituellement en quelques semaines. Plus rarement une zone d’anesthésie cutanée voire des sensations électriques persistent et sont liées à l’atteinte de petits rameaux nerveux situés sous la peau.
Plus rarement :
La phlébite est un caillot qui se forme dans une veine des jambes. Celui-ci peut parfois migrer et entrainer une embolie pulmonaire. Le diagnostic est réalisé à l’aide d’un examen écho-doppler et nécessite la mise en place rapide d’un traitement anti coagulant.
L’infection articulaire est une complication très rare. Elle se manifeste par une inflammation persistante du genou et de la fièvre. Elle nécessite un diagnostic et un traitement antibiotique rapide et parfois une nouvelle intervention.
L’algodystrophie associe des phénomènes douloureux souvent diffus et un enraidissement articulaire. Il s’agit d’une pathologie de survenue imprévisible, d’évolution longue (6 à 18 mois) laissant parfois persister quelques séquelles articulaires.
La re-rupture du nouveau ligament est rare mais possible lors d’un nouveau traumatisme. Le respect du programme de rééducation et des délais de reprise sportive réduiront significativement ce risque.