QU’EST QUE LA HERNIE DISCALE CERVICALE ?

La colonne vertébrale cervicale (ou rachis cervical) est constitué de sept vertèbres, empilés et séparés par des disques, sauf entre la 1e et la 2e vertèbre cervical (C1 et C2). Au milieu du rachis cervical se trouve le canal rachidien contenant la moelle épinière. A chaque étape une racine nerveuse (nerf rachidien) se détache de la moelle épinière à droite et à gauche et quitte le canal par des ouvertures (trous de conjugaison ou foramen) situées latéralement à hauteur des disques inter vertébraux.

Le disque inter vertébral normal est une structure aplatie cylindrique unissant les deux vertèbres et jouant un rôle d’amortisseur. Il est composé d’un noyau central gélatineux (nucleus) et d’un anneau périphérique fibreux (annulus).

La détérioration cervicale se caractérise par des déchirures ou fissurations de l’anneau fibreux. Les causes en sont la dilatation due au vieillissement, les micro-traumatiques dus aux contraintes de mobilité et parfois des traumatismes comme par exemple les entorses cervicales.

En cas de fissuration, le noyau peut alors à l’intérieur du disque dans l’épaisseur de l’anneau et occasionné des cervicalgies aigues de type torticolis ou chronique.

Si la migration est plus importante, le noyau peut traverser plus ou moins entièrement l’anneau et venir faire saillie à la face postérieure du disque en formant une hernie. Cette hernie peut, au travers d’une rupture complète de l’anneau, migrer dans le canal voire s’exclure en sortant totalement du disque.

Cette hernie cervicale peut venir comprimer le canal rachidien (racine nerveuse le plus fréquemment et moelle épinière plus rarement).

La compression d’une racine nerveuse va entrainer une névralgie cervico-brachiale (NCB) – équivalent d’une « sciatique » du bras – avec une douleur sur plus ou moins l’ensemble du membre supérieur jusqu’aux doigts. Cette douleur peut s’accompagner de troubles de la sensibilité de type fourmillements ou picotements (paresthésies), des sensations de perturbations de la sensibilité (impression de gros doigt, dysesthésies) pouvant aller parfois jusqu’à la perte de sensibilité (anesthésie).

Il peut exister aussi des troubles de la motricité (simple sensation de faiblesse voire perte de la force musculaire pouvant aller parfois jusqu’à la paralysie partielle ou complète d’une partie du membre supérieur).

La compression de la moelle épinière peut entrainer des troubles sensitifs et moteurs aux membres supérieurs et/ou aux membres inférieurs.

L’existence de troubles neurologiques sensitifs et/ou moteurs impose de consulter rapidement.

EVOLUTION ET TRAITEMENTS MEDICAUX

Très souvent la NCB par hernie discale cervicale guérie médicalement avec le repos, les anti-inflammatoires (souvent les corticoïdes à la phase initiale), les décontracturants et les antalgiques (parfois la morphine). On peut proposer aussi transitoirement le port d’un collier cervical.

Dans les cas plus rebelles une infiltration de corticoïde dans le trou de conjugaison est possible. Celle-ci doit être pratiquée sous contrôle radiologique (scanner par équipe médicale expérimentée).

QUAND FAUT-IL PENSER A LA CHIRURGIE ?

Une intervention chirurgicale pour NCB sur hernie discale cervicale n’est souhaitable que dans les circonstances suivantes :

Echec du traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé (4 à 8 semaines) avec persistance d’une douleur invalidante que le patient ne peut plus supporter.

Situations relevant de l’urgence : NCB hyperalgique (douleurs intolérables non soulagées par la morphine) ; NCB paralysante avec déficit moteur, NCB avec signes de compression de la moelle épinière ( signes atteignant les membres supérieurs et inférieurs).

La découverte au scanner ou à l’IRM d’une hernie discale cervicale asymptomatique ( ne donnant aucun symptôme) ne doit conduire à une intervention chirurgicale (sauf en cas d’hernie très volumineuse représentant un danger pour la moelle épinière- tâche blanche dans la moelle à l’IRM).

QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE ?

Le but de l’intervention est d’enlever la hernie discale pour libérer (« décoincer ») la racine nerveuse (voire la moelle épinière) et faire disparaître la NCB (douleur dans le membre supérieur). Ce but est obtenu dans environ 90% des cas. En revanche, il peut persister des cervicalgies.

Il n’est pas possible d’assurer que les troubles neurologiques (moteurs ou sensitifs) disparaîtront totalement.  La racine nerveuse peut être abîmée par une compression trop importante ou trop prolongée. Cette réserve sera beaucoup plus importante pour les troubles de la moelle épinière (structure particulièrement fragile et vulnérable).

EN QUOI CONSISTE LA CHIRURGIE ?

Cette intervention se déroule sous anesthésie générale.

La voie d’abord est classiquement antérolatérale, ce qui permet d’accéder à l’avant du disque. Après ablation complète du disque il est possible d’enlever (généralement sous microchirurgie) la hernie discale. Cette intervention est plus souvent complétée d’une arthrodèse (fusion des deux vertèbres) pour traiter l’instabilité due à l’ablation du disque. Certains centres pourront proposer la mise en place d’une prothèse cervicale.

La voie postérieure est très peu utilisée (incision dans la nuque) en raison de son risque neurologique due à la présence de la moelle épinière qui rend très difficile l’accès à la hernie. Ce type d’intervention ne nécessite pas habituellement de transfusion sanguine. Comme toute intervention chirurgicale, elle laisse toujours des traces cicatricielles superficielles et profondes.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale

Les risques propres à l’anesthésie générale vous seront expliqués par le médecin anesthésiste.

L’infection du site opératoire est rare (0.1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle qui peut être réglée par des soins locaux adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage locale est parfois nécessaire. Les infections profondes sont très rares : elles sont graves, nécessitent une intervention de nettoyage, une antibiothérapie prolongée et parfois l’ablation du matériel mis en place pour l’arthrodèse. Ces infections profondes peuvent donner des séquelles fonctionnelles et douloureuses parfois définitives.
Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant est nécessaire en cas de prédisposition ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures (ce qui n’est généralement pas le cas dans une intervention sur hernie discale cervicale). Une embolie pulmonaire peut à l’extrême se produire. Il s’agit d’une complication grave parfois mortelle.
Les troubles de la cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention de nature esthétique (ce qui peut être le cas pour la région cervicale antérieure).
Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux des nerfs ou exceptionnellement des globes oculaires (par la voie d’abord postérieure) pouvant à l’extrême provoquer une perte de la vision.

Les risques propres à cette intervention.

Le risque d’erreur de niveau (opérer un autre disque) est très faible en raison du contrôle radiologique pré et per opératoire. Il est important d’apporter pour l’intervention le dossier radiologique que votre chirurgien vous a demandé afin qu’il puisse disposer de tous les éléments utiles pour la réalisation de cette intervention.

Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention. Si celui-ci est volumineux, il peut comprimer les organes du cou (trachée et œsophage) et entrainer rapidement une gêne de la déglutition et surtout une gêne respiratoire. Une réintervention en urgence est alors nécessaire.
Les complications neurologiques sur le nerf rachidien. Elles sont rares : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésie à type de fourmillements), troubles moteurs avec paralysie partielle du membre supérieur, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquelles peuvent persister.
Les complications neurologiques sur la moelle épinière. Elles sont exceptionnelles mais le risque nul n’existe pas. Elles sont très graves et peuvent aller jusqu’à la tétraplégie (paralysie des quatre membres).
La brèche (ouverture accidentelle) de la dure mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien –LCR- la moelle épinière et les racines nerveuses) est exceptionnelle dans les voies d’abord antéro latérales. Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Rarement, elle se complique d’une fuite de LCR, soit contenue dans la moelle épinière (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice (fistule). En cas de fistule, une infection du LCR, source de méningite, peut alors survenir. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave nécessitant en urgence un traitement spécifique (le plus souvent réintervention).
La mobilisation du matériel (mis en place pour l’arthrodèse). Il s’agit d’une rare complication, soit précoce en rapport avec un problème de mise en place, souvent lié à une qualité osseuse insuffisante (ostéoporose), soit secondaire témoin de l’absence de consolidation (le tabagisme en est un facteur favorisant). Ces mobilisations de matériel peuvent entrainer des troubles de la déglutition par compression de l’œsophage et nécessiter une réintervention.
Les difficultés pour avaler (dysphagie) (voie d’abord antéro latérale). Ils sont généralement transitoires par irritation de l’œsophage qui est écarté lors de la voie d’abord.
Les troubles de la voix (dysphonie) : généralement transitoire par irritation et écartement du nerf récurrent (nerf des cordes vocales).
Le syndrome de Claude Bernard Horner : Il s’agit de l’atteinte de petits nerfs du cou qui provoque une sécheresse du visage et un affaissement de la paupière du côté atteint.
Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales.

Lésions accidentelles des gros vaisseaux du cou (artère carotide et veine jugulaire situées en avant du rachis, artères vertébrales situées dans la colonne vertébrale à côté des trous de conjugaison). Elles peuvent entrainer une hémorragie grave, des troubles neurologiques graves, souvent définitifs et à l’extrême le décès.

Les lésions des organes du cou (trachée, œsophage) sources de séquelles également graves et à l’extrême mortelles.
Les risques d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque, très faible mais non nul, de contamination (hépatite, SIDA).
Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies (malformation, diabète, obésité, artérite ou autre affection vasculaire, alcoolisme, tabagisme, toxicomanie, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladie du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’intervention ou de traumatisme, etc …) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves à l’extrême mortelles.